의료 개혁에 대한 논의가 활발해지면서, 미국의 두 거대 진영이 의료비 급증 책임을 놓고 정면충돌을 예고하고 있다. 이번에는 진짜 획기적인 개혁이 가능할까? By Geoff Colvin

미국병원협회의 공공정책 담당 부사장 몰리 스미스 Molly Smith는 "그것은 어처구니없는 주장"이라고 말했다. 그녀는 미국제약협회(Pharmaceutical Research and Manufacturers of America ㆍPhRMA)의 새 보고서를 언급하고 있었다. 그 보도자료는 ‘병원의 관행이 환자와 제약사에 의료비 부담을 가중시킨다’고 지적했다. 더 나아가 ‘가장 취약한 환자들에게 의약품을 제공하는 (메디케어나 메디케이드 같은) 정부의 의료 체계하에서, 일반적으로 약 처방을 통해 가장 많은 이익을 얻는 곳이 병원이다. 그들은 의약품을 개발한 제약사들보다 2~3배 더 많은 수익을 얻는다’고 주장했다. 

몹시 화가 난 스미스는 그것을 전혀 수긍하지 않았다. 그녀는 "현재의 약가 체계는 오로지 제약사들이 책정한 높은 가격 때문에 발생한 것"이라며 "제약사들은 자신들의 터무니없는 가격 책정 관행 때문에 빚어진 현재의 약가 체계에 분노하고 있다. 그럼에도 그들은 현재 시스템을 지지하는 이중성을 보이고 있다. 단기간 내에 막대한 이익을 벌 수 있기 때문이다. 그들은 자신들의 수익에 악영향을 미치는 것이 있다면, 무엇이든 반대할 것"이라고 꼬집었다.

미국의 병원과 제약사들—이들의 통합 매출은 2019년 1조 6,000억 달러였다—은 그 어느 때보다 공개적으로 더욱 격렬하게 싸움을 펼치고 있다. 속내를 살펴보면 그럴 만한 이유가 있다. 현재 민주당은 입법부와 행정부를 모두 장악하고 있다. 이런 권력 독점이 발생할 때, 특히 새 대통령의 임기 첫 2년 동안은 큰 변화가 뒤따르는 경향이 있다. 일례로 트럼프 대통령 시절에 ‘감세 및 일자리법(Tax Cuts and Jobs Act)’이 제정됐고, 오바마 대통령 시절에는 '건강보험개혁법(Affordable Care Act. 이하 ACT)'이 통과됐다. 현재의 바이든 대통령과 의회를 장악한 민주당도 미국의 의료보험 개혁을 추진하고 의료비 급등을 막겠다는 야심 찬 계획을 앞세워 집권에 성공했다. 이에 따라 대형 병원과 대형 제약사들은 타깃이 될 수 있다.

역사적인 대결을 위한 무대는 마련됐다. 대형 제약사와 대형 병원들은 모두 행정부와 의회가 어떤 형태로든 의료 개혁을 추진할 것이라는 사실을 알고 있다. 진짜 문제는 그 개혁의 강도가 얼마나 되고, 결정적으로 어느 쪽에 더 큰 타격을 입히느냐 하는 것이다. 비교적 오랜 기간 동안 화해 무드를 유지했던 의료업계의 두 거물들이 이제는 고질라와 킹콩의 대결처럼 서로를 노려보고 있다. 불을 내뿜고 가슴을 두드리는 고질라와 킹콩처럼, 그들은 대대적인 PR 활동을 벌이며, 역사에 남을만한 로비 전쟁을 벌이고 있다. 양측은 상대방이 의료 개혁 법안의 표적 1호가 되기를 바라고 있다.

대중은 오늘날의 의료비 문제에 대해 양쪽 모두에게 동등한 책임을 묻고 있다. 갤럽의 한 여론조사에 따르면, 미국인의 76%는 자신들이 받는 대부분의 진료에 대해 지나치게 많은 비용을 내고 있다고 생각하는 것으로 나타났다. 특히 의료 서비스의 질에 비해 그렇다는 말이다. 카이저패밀리재단(Kaiser Family Foundation, 이하 KFF)의 여론조사에 따르면, 주범으로 지목되는 것은 의약품 가격(78%)과 병원비(71%)다. 몇몇 여론조사는 많은 사람들이 정부가 약가와 병원비를 통제하는 것을 선호한다는 결과를 보여주고 있다.

의료 개혁의 성공을 기원하는 바이든 대통령에게 지금은 최적의 순간이다. 신임 대통령은 신약의 가격과 기존 의약품 가격의 인상을 제한하고자 한다. 아울러 노인의료보험제도인 메디케어를 통해 제약사와 약가를 협상하려 한다. 심지어 향후엔 가장 큰 병원, 제약사, 그리고 의료보험회사 가운데 일부가 해체되기를 바라고 있다.

바이든 내각의 보건복지부장관 하비어 베세라 Xavier Becerra는 더욱 과감한 개혁을 추진할 것으로 보인다. 그는 오랫동안 정부가 관리하는 단일 의료체계를 지지해왔다. 버니 샌더스 상원의원이 제안한 ‘전국민이 가입하는 메디케어(Medicare for All)’ 정책을 찬성해왔다. 물론 그 혼자서 이런 일을 해낼 수는 없다. 베세라는 인사청문회에 앞서 열린 상원 위원회에서 “바이든 대통령의 임무가 곧 내 임무가 될 것"이라고 말했다. 하지만 그의 친 개혁 성향을 고려할 때, 의료업계는 긴장할 필요가 있다.

종합해보면, 그의 발언은 병원과 제약사에 위협적인 전망처럼 들린다. 이런 개혁의 흐름을 막을 수 있는 요인이 있다면, 그것은 바로 대유행이다. 지난 13개월 동안, 병원 종사자들은 진정한 의미에서 최고의 영웅이었다. 위험을 무릅썼고, 때로는 전염병과의 싸움에서 목숨을 바치기까지 했다. 한편 많은 비난을 받고 있는 대형 제약사들은 10년이 아닌, 10개월 만에 여러 개의 효과적인 코로나바이러스 백신을 개발했다. 그리고 신속하게 대량 생산 체계를 갖춤으로써, 의료 역사상 가장 큰 성과를 거뒀다. 비영리 연구기관 의료비연구소(Health Care Cost Institute)의 CEO 니얼 브레넌 Niall Brennan은 "그들은 도덕적으로 면죄부를 받았다"고 설명했다. 이런 상황에서도 미국이 이런 기업들을 처벌할 수 있을까?

대유행과 정치권의 개혁 의지 덕분에, 11년 전 ACA가 통과된 이후 처음으로 의료비 문제가 최우선 개혁과제로 부상했다. 그 역사적인 법은 이미 많은 성과를 냈다. ACA가 제정됐을 때, 의료보험이 없던 미국인들의 비율은 15.5%였다. 이 비율은 2019년 9.2%로 감소했다(가장 최근 자료에 기초한 수치다). 하지만 지금까지 그 법은 전반적으로 의료비 상승곡선을 꺾지는 못했다. 1인당 국민의료비 총지출은 고정 달러(Constant Dollar) /*역주: 인플레이션 부분을 제거한 실질 달러 가치/ 기준으로, 2013년 ACA가 발효된 이후 6년(18%)이 이전 6년(7%)보다 훨씬 더 빠르게 증가했다.

우리는 의료비 문제를 놓고 또 다른 치열한 국가적 논쟁에 빠져있다. 여기서 중요한 건 왜 의료비가 고삐 풀린 말처럼 다루기 힘든 문제로 남게 됐는지를 이해하는 것이다. 이 문제에서 병원과 제약사들보다 더 많은 이해관계가 걸린 당사자들은 없다. 이들은 지구상에서 가장 큰 규모의 경제를 가진 미국에서, 그리고 그 경제에서 최대 비중을 차지하는 의료산업에서 가장 큰 영향력을 발휘하고 있다. 

의료비를 둘러싼 정치적 역학관계는 학문적 논쟁처럼 인간의 심리와 밀접하게 연관되어 있다. 경제학자는 의료비가 GDP 성장률보다 더 빠르게 계속 증가할 수 없다고 주장할지 모른다. 하지만 정치적인 관점에서, 그런 경고는 중요하지 않다. 유권자들은 GDP 같은 큰 거시경제 추세를 피부에 와 닿지 않는 추상적인 숫자로 보는 경향이 있다. 그들이 가장 신경을 쓰는 부분은 자신들이 처한 상황이다. 이는 의료분야에서 분명한 사실이다. 그리고 상황은 예상대로 전개되지 않는다.

처방약에 대한 1인당 연간 현금 지출액을 예로 들어보자. 이론적으로 보면, 사람들은 이 문제에 관심을 둬야 한다. 자신들의 지갑에서 나가는 돈이기 때문이다. 그래서 이 금액이 약 20년간 거의 변동이 없었다는 국민건강지출(National Health Expenditure) 데이터를 보면, 놀랄지도 모르겠다. 평균적으로 미국인들은 2003년에 비해, 자신의 돈을 의약품에 더 많이 쓰지 않고 있다. 사실상 그들은 2006년에 비해, 2019년에 더 적은 돈을 썼다. 그렇다면 왜 대다수 미국인들은 현재 약가를 반대하고, 정부가 그 가격을 통제하기를 원하는 것일까?

그 질문에 대한 답은 의료비를 둘러싼 경제 논리, 특히 정치적 역학관계에 대한 중요한 사실을 보여준다. 극단적인 통계가 종종 평균값보다 더 중요하게 부각되고, 의료비는 극단적인 통계를 가장 잘 보여주는 영역이라는 사실이다. KFF 보고서는 ‘민간 의료보험에 가입한 사람들 중, 연간 1,000달러 이상을 의약품 구입에 지출하는 사람은 3%에 불과하다. 하지만 이들이 전체 지출의 40%를 차지하고 있다’고 밝히고 있다. 보다 넓게 보면, 어떤 특정 해엔 5%의 미국인이 전체 의료비 지출의 약 50%를 차지한다. KFF 연구원 신시아 콕스 Cynthia Cox는 “우리 모두는 어떤 특정 시점에 그 5% 안에 포함될 가능성이 있다는 것을 알고 있다”고 설명했다.

미국인들은 평균값에 관심이 없다. 그들이 두려워하는 것은 자신들이 그 5% 안에 포함될 수 있다는 점이다. 미국 의료 시스템을 다룬 ‘경험을 넘어선 희망(Hope Over Experience)’의 저자이자, 미주리 주 스프링필드에 위치한 머시 헬스 시스템 사장을 역임한 앨런 스캐로 Alan Scarrow는 "이는 소비자의 걱정을 다른 누군가에게 전가하는 것과 관련이 깊다"고 말했다.

소비자들은 생명을 구할 약을 위해 모든 자산을 다 썼거나, 엄청난 병원비로 빈곤에 빠졌다는 사람들에 대한 이야기를 접한 경험이 있다. 메이오 클리닉의 의사 빈센트 라이쿠마 Vincent Rajkumar는 "어떤 사람이 25년간 매년 5만 달러를 벌었다고 해도 병에 걸리면 모든 재산을 잃을 수 있다"고 지적했다.

양당의 정책 입안자들과 의원들은 이런 걱정을 잠재우고 싶어한다. 혹은 자신들의 정치적 이익에 부합하도록 이용하고자 한다.

대형 병원과 대형 제약사들이 서로를 비난하고 책임을 전가하는 과정에서 종종 놓치는 사실이 있다. 그것은 의료 시스템에 근본적인 문제가 있다는 점이다. 미국 의료 시스템은 투입되는 비용에 비해 결과물이 훌륭하지 않다는 사실이다.

의료보험센터(Centers for Medicare & Medicaid ServiceㆍCMS)는 ‘미국은 2019년 GDP 대비 의료비 지출 비중이 17.7%로, 세계 최고의 수준이라는 점에 주목해야 한다’고 밝혔다. 그 어느 나라도 미국만큼 지출하는 곳은 없다. 경제협력개발기구(OECD)는 ‘11개 부국들의 지출은 GDP 대비 평균 10.7%에 불과하다. 하지만 이들 중 대부분의 국가들은 일부 기준으로 볼 때, 미국보다 더 뛰어난 의료 결과를 보이고 있다. 어떤 기준으론 미국이 최하위권’이라고 지적했다. 예컨대 모든 원인과 연령을 고려한 사망률은 미국이 가장 높다. 의료비 지출이 가장 적은 호주(GDP의 9.3%로 미국의 절반을 살짝 넘는다)는 가장 낮은 사망률을 보인다. 미국의 조기 사망률과 임신 관련 사망률은 단연 최악이다.

물론 다른 기준에서 보면 미국이 좋은 성과를 내는 분야도 있다. 예컨대 미국의 암 사망률은 OCED 내에서 가장 낮은 비율에 속한다. 하지만 엄청난 의료비 지출 비중을 고려하면, 세계가 모든 결과를 부러워할 정도는 아니다. 오늘날 병원과 제약사들은 서로를 헐뜯고 있다. 전체 의료 산업을 향해 불편한 질문 하나가 제기되고 있기 때문이다. ‘누가 이 의료 실패에 대해 책임을 져야 하느냐’는 것이다.

여러 전문가들과 이익단체들은 다양한 답을 제시하고 있다. 일부 사람들은 “미국이 실제로 세계 최고의 의료 시스템을 보유하고 있다”고 반박한다. 전 세계의 억만장자와 권력자들이 정교한 의료 서비스를 원할 때, 그들은 종종 그들의 전용기를 미국으로 보낸다. 그럼에도 여러 의료 지표들이 왜 나쁜지에 대한 설명은 부족하다. 보다 더 실질적인 답은 ‘많은 문제들이 의료 체계 밖에서 발생한다’는 점이다. 미국 의료비 지출의 약 75%는 심혈관 질환, 당뇨병, 일부 암 등 이른바 생활습관 질환들을 치료하는데 쓰인다. 미국은 OECD에서 가장 뚱뚱한 나라이며, 그것은 의료 시스템의 실패 때문만은 아니다.

그러나 다른 부자 국가들은 미국보다 비만이 적은 반면, 흡연과 음주는 더 많이 한다. 아울러 그들은 의료비 지출이 더 낮은 반면, 전반적인 의료 지표들은 더 좋다. 그렇다! 문제는 바로 여기에 있다. 그렇다면 이 문제는 누구의 책임일까?

우리가 이 문제를 병원과 제약사간의 대결로 규정하면, 먼저 미국이 2019년 1인당 의료비로 약 1만 1,000달러를 썼다는 사실을 접하게 될 것이다. 11개 비교 대상국의 거의 두 배에 해당하는 금액이다. 병원비는 미국을 포함한 다른 모든 나라들에서 단연코 가장 많은 부분을 차지하고 있다. 처방약은 미국에서 두 번째로 큰 비용이다. 비교 대상국에선 처방약이 세 번째로 큰 비용인 반면, 장기요양 비용이 두 번째를 차지한다. 

이런 점을 고려할 때, 병원과 제약사의 대결 구도는 미국 의료비 문제의 핵심을 제대로 짚은 것으로 보인다. KFF의 애널리스트 신시아 콕스의 결론은 다음과 같다. 그녀는 “병원비가 미국 전체 의료 지출의 33%를 차지하는 반면, 소매 처방약은 의료비 지출의 10%에 불과하다. 따라서 약값을 반으로 낮추더라도, 총 비용은 크게 줄어들지 않을 것이다. 우리가 병원비를 줄일 방안을 제시하지 않는다면 말이다. 이것이 미국과 다른 나라의 의료비 지출에 있어 가장 큰 차이"라고 지적했다.

병원을 탓하는 것이 불공정하게 보일 수 있다. 현대 의료의 특성상, 병원비는 모든 국가에서 가장 큰 부분을 차지하기 때문이다. 병원비가 약간만 상승해도, 다른 부문에서 나타난 큰 폭의 증가분을 훨씬 능가할 수 있다. 하지만 자세히 들여다보면, 미국 내 병원비 증가율이 적지 않다는 점을 알 수 있다. 의회위원회와 언론은 오로지 약값 인상에 크게 주목하고 있다. 하지만 CMS는 병원비가 2018년까지 6년 중 4년(데이터를 보유한 가장 최근 기간)동안 약값보다 더 빠른 속도로 증가했으며, 향후 6년 중 5년 동안에도 더 빠른 속도로 증가할 것으로 전망하고 있다.

아니면 이렇게 생각해보자. CMS는 병원비가 약값보다 더 빠르게 증가할 뿐만 아니라, 향후 6년 중 5년 동안 전체 의료비 지출보다 더 빠르게 증가할 것으로 예상한다. 하지만 약값은 6년 중 불과 2년 동안 더 빨리 증가할 것으로 예상하고 있다. 병원비가 전체 의료비를 끌어올리는 역할을 하는 것처럼 보인다.

하지만 잠시 병원이 주장하는 병원비 상승 원인을 들어보자. 그들은 주요 원인으로 제약사를 지목한다. AHA의 몰리 스미스는 전반적인 의료비 증가의 원인으로 병원이 부당하게 비난 받고 있느냐는 질문을 받았다. 그녀는 "아마도 그렇게 보는 것이 옳을 것"이라고 답했다. “병원이 구입하는 약값이 지속적으로 오르고 있다. 병원이 환자치료 목적으로 약을 구입하면, 통상적으로 약값 지출 대신 병원비로 보도된다.”

그녀의 주장은 옳다. 정부의 국민건강지출 자료는 소매 처방약 비용만 산출한다. 병원에 팔리는 의약품은 병원비로 일괄 처리된다. 하지만 AHA는 미국 병원이 실제로 의약품에 얼마나 많은 돈을 쓰는지 보고한 적이 없다. 게다가 그런 자료는 공개적으로 이용 가능한 정부 통계 어디에서도 찾아볼 수 없다. KFF의 콕스는 "그건 큰 블랙박스와 같다"며 "우리가 이런 분석 자료를 발표하자, 얼마 지나지 않아 이런 문제점을 지적하는 병원 업계의 컨설턴트로부터 연락을 받았다. 그는 '처방약이 전체 병원비를 상승시키고 있다'고 말했다. 그래서 나는 '당신이 처방약에 대한 할인 금액과 가격 인상 요인 등 어떠한 자료라도 공유해주면, 기꺼이 우리 분석 자료에 병원의 입장을 포함시킬 것'이라고 답했다. 하지만 나는 그에게서 어떠한 답장도 받지 못했다”고 말했다.

대립 관계에 있는 양쪽 업계가 후원하는 연구 프로젝트들과 주장들이 끊임없이 이어지고 있다. 하지만 의료비 문제를 해결하는 데 실질적으로 관심이 있는 사람이라면, 어느 한 쪽을 비난하는 건 도움이 되지 않는다는 점을 알 것이다. 평범한 시민입장에선, 미국 의료 시스템을 이해하기가 힘들다. 유권자들은 이 의료 시스템 문제를 이해 범위를 넘어선, 고차원적인 문제로 보는 경향이 있다. 따라서 영웅과 악당의 대결 구도로 단순하게 보려고 한다. 로비스트들 역시 영웅과 악당의 대결 구도로 양쪽 업계의 갈등을 규정하고 있다.

실무가 이뤄지는 현장에는 백신 과학자나 일선 병원 종사자와 같은 영웅들이 있다. 한편 약값 인상으로 악명 높았던 마틴 슈크렐리 Martin Shkreli (현재 연방교도소에 수감돼 있다) 같은 악당들도 일부 있다. 하지만 대부분 경우에는 인센티브에 합리적으로 반응하는 사업가들만 있을 뿐이다.

우리가 주목해야 할 부분이 바로 이런 점이다. 이런 난맥상에서 병원과 제약사의 역할을 이해하고, 향후 새로운 법률과 규정이 그들에게 어떤 영향을 미칠지 파악하고 싶다면, 의료 시스템이 실제로 양측—궁극적으로는 모든 사람들—에게 어떻게 작용하는지 검토할 필요가 있다. 

전문가들이 문외한에게 세계적인 수준의 미국 의료비를 설명하기 시작할 때, 자주 되풀이하는 표현이 있다. 그것은 ‘왜곡된 유인책(Perverse Incentive)’이다.

우선 제약사와 병원 사이의 전형적인 거래 방식부터 살펴보자(물론 모든 거래가 이런 방식으로 이뤄지는 것은 아니다). 병원비 상승에 대해, PhRMA는 병원들이 약값을 높인다고 주장하는 반면, AHA는 제약사들이 주범이라고 불만을 토로한다 우선, 제약사는 도매업체에 정가(List Price)로 알려진 가격으로 의약품을 판매한다 /*역주: 제약사는 판매 물량의 60%를 도매상에게 판매하고, 나머지 40%를 약국 등에 직접 판매한다/. 이 의약품들은 화학요법 약이나 병원 외래진료실에서 투여되는 약 등이다. 다른 업종의 도매업자와 달리, 의약품 도매업체는 정가보다 낮은 가격으로 병원에 납품한다. 이 가격은 원래 여러 병원과 다른 구매자들을 대표하는 단체구매조직(Group Purchasing OrganizationㆍGPO)이 제약사와 직접 협상해 나온 것이다. 제약사는 (정가보다 낮은 가격으로 판매함으로써 발생한) 도매업체의 손실을 약간의 수수료를 더해 보상해준다. 제약사는 또한 GPO에 협상 가격의 3%에 해당하는 수수료를 지불한다.

이런 식의 비용 지출은 제약사의 정가에 포함된 상당한 이익을 조금씩 갉아먹기 시작한다. 이게 끝이 아니다. 

한편 병원은 환자에게 약을 투여하고, 환자의 보험사에 사전에 협의된 비용을 청구한다. 가입된 보험에 따라, 보험사는 통상적으로 의료비의 80%를 병원에 지불하고, 환자가 나머지 20%를 부담한다. 마지막으로, 제약사는 보험사에 치료에 사용된 의약품에 대해 상당한 금액의 리베이트를 지급한다. 일부 경우에는, 정가의 20% 정도까지 지급한다. 대부분의 리베이트와 달리, 소비자(환자)에게 돌아가지는 않는다.

잠시 머리를 식히고, 냉정하게 생각해보자. PhRMA가 주장하는 것처럼, 고문에 가까울 정도의 복잡한 과정 끝에 병원은 사실상 제약사보다 더 많은 돈을 벌 수 있다. 다만 PhRMA는 병원이 약물을 투여하는데 필요한 시설, 장비, 그리고 인력을 제공한다는 사실에 대해서는 얼버무리고 있다. 맞대응을 하고 있는 AHA는 PhRMA의 주장에 대해 이의를 제기하지 않는다. 하지만 민간 보험에 가입한 환자들에게만 적용되는 이야기이지, 병원들이 일반적으로 손해를 보는 메디케어나 메디케이드에 가입한 환자들에겐 적용되는 게 아니라고 주장한다.

더 중요한 질문이 남아있다. 의약품 유통 체계는 왜 그렇게 터무니없이 복잡할까? 그 이유는 다시 한번 말하자면 인센티브 제도 때문이다. 위의 사례보다 훨씬 더 복잡한 소매 유통 시스템에서, 제약사들은 PBM(Pharmacy Benefit Manager) /*역주: 제약사와 보험사를 연결하는 중개업체/ (케어마크, 익스프레스 스크립트, 옵텀알엑스 등)에 상당한 리베이트를 지급한다. PBM은 약간의 수수료를 제외하고, 나머지 리베이트를 최종적으로 약값을 지불하는 보험사에 전달한다. 그 대가로, 보험사들은 (PBM들이 추천한) 의약품을 ‘최우선 처방 품목’에 포함시켜, 환자들이 이런 의약품을 선호하도록 유도한다.  

그러나 제약사 입장에서 보면, 높은 정가를 정한 후 리베이트를 지급한다는 비난을 받기 보단 보험사에 할인된 가격을 제공하는 것이 더 간단하지 않을까? 그럴 수 있지만, 그런 일은 절대로 일어나지 않을 것이다. 의료 시스템 내의 다양한 이해관계자들이 그 정가와 연관되어 있기 때문이다. 소매 약국에서 의료비에 대해 세금공제를 많이 받을 수 있는 보험 상품(High-deductible Insurance Plan)에 가입한 환자들—이런 부류의 환자들이 급증하고 있다—은 약을 정가로 구입한다. 그렇게 하면 개인당 정해진 금액까지 추후 공제받을 수 있다./*역주: 2020년 기준, 1인당 공제를 받을 수 있는 약값은 1,400달러이다/ 한편 PBM과 GPO가 받은 수수료는 흔히 그들이 제약사와 협상하는 리베이트 금액의 크기에 따라 달라진다. 정가가 높아야 리베이트도 높아지고, 그래야 수수료도 증가한다는 의미다.

그래서 제약사들은 정가를 더 높게 책정, 더 많은 리베이트를 제공할 수 밖에 없는 것이다. 이런 관행이 최근 몇 년간 그들이 해온 일이다. 싱크탱크이자 연구기관인 피터슨 의료센터의 제이 원트 Jay Want 소장은 "많은 업계 관계자들은 어떤 제약사도 경쟁업체보다 낮은 정가로 시장에 진입하면, 승산이 없다고 생각한다"며 "승리 공식은 더 높은 정가를 책정해 더 많은 리베이트를 제공함으로써 특정 제품의 시장 점유율을 돈 주고 사는 것"이라고 말했다. 밴더빌트 대학의 스테이시 B. 두세지나 Stacie B. Dusetzina와 메모리얼 슬론 케터링 암센터의 피터 B. 바흐 Peter B. Bach 연구원은 "현재 리베이트 제도는 의료 유통망에 존재하는 ‘왜곡된 유인책’을 포함하고 있다. 그 결과 환자와 납세자의 비용이 증가한다"고 결론을 내렸다. 우리는 제약사의 책임을 탓해야 할까, 아니면 왜곡된 유인책을 탓해야 할까?

이런 내용은 의약품 가격 책정 및 환급에 관한 조항 101(Drug Pricing & Reimbursement 101)에서 규정하고 있다. 하지만 특별한 상황에선 박사 수준의 전문지식을 요구하기 때문에 이해하기가 어렵다. 지난 2018년 C형 간염 3가지 약을 제조하는 회사들이 통상적인 전략을 뒤집은 적이 있다. 그들은 리베이트 제공을 중단하고, 대신 정가를 60% 이상 할인했다. 거의 전례가 없던 일이었다. 이례적으로 많은 양의 이런 처방약들은 정부의 할인(일종의 보조금)을 받아 싸게 판매가 가능했다. 이로써 이 제약사들은 리베이트를 주지 않는 방향으로 선회할 수 있었다. 퓨 자선기금의 연구원들은 이 제약사들의 뛰어난 전략을 분석했다. 그리고 이 같은 뜻밖의 전략으로 인해 제약사들의 매출은 1억 8,200만 달러 증가한 반면, 취약계층을 치료하는 병원들에선 같은 금액의 수입이 감소한 사실을 발견했다. 다시 한번 우리는 제약사들을 탓해야 할까? 아니면 그들이 직면하고 있는 인센티브 제도를 탓해야 할까?

이런 왜곡된 유인책은 의료 시스템 어디에나 존재한다. 단지 환자들이 눈치채지 못하는 경우가 많을 뿐이다. 임상경제리뷰연구소(Institute for Clinical and Economic ReviewㆍICER)의 데이비드 휘트랩 David Whitrap 부소장은 애브비의 휴미라, 암젠의 엔브렐, 존슨 앤드 존슨의 레미케이드 같은 자가면역제품을 지목했다. 이 약들은 광범위한 염증성 질환을 치료한다. 예컨대 류마티스 관절염, 판형 건선, 크론병, 대장염 등이다. 

그는 “이 약들의 사용은 널리 권고되고 있다. 그렇기 때문에 이 중 하나를 만드는 제약사는 보험사와 벌이는 협상 자리에서 자신의 약이 모든 환자들에게 쓰이도록 리베이트를 제공할 수 있다"며 “이것은 엄청난 규모의 리베이트다. 정가의 50%까지 될 수 있다”고 설명했다. 그 대가로 보험사는 이 약들을 환자에게 최우선 처방하는 약품 목록의 상단에 올릴 것이다. 

그러나 이런 약 이외에도 크론병 같은 특정 질환에 더 효과적이거나 저렴한 약이 있을 수 있다. 휘트랩은 "이런 약은 특정 환자에게 너무 협소하게 표적화 돼있기 때문에 최우선 처방 약품으로 추천할 수 없다"며 "우리는 환자들이 더 좋으면서 더 저렴한 약에 접근할 수 없도록 만들고 있다. 이면에서 일부 리베이트 문제가 발생하고 있기 때문이다. 이런 일은 류마티스 관절염 시장에서 실제로 일어나고 있다. 류마티스 관절염 약은 많은 환자들에게 권고되고 있다. 이런 현상은 의료체계에 바람직하지 않다”고 지적했다.

이 모든 것이 제약사, 병원, 그리고 전체 의료 부문에 대한 더 심각한 질문으로 이어진다. ‘특정 치료나 의료기기는 얼마의 가치를 갖고 있는가?’ 대부분의 다른 산업에서, 우리는 시장이 그런 문제를 결정하도록 내버려둔다. 하지만 피터슨 의료센터의 원트 소장은 "의료 시장은 상황이 다르다. 그 질문에 답하지 못할 것"이라고 우려했다. 의료 시장은 독특하게도 건강, 질병, 삶, 그리고 죽음을 다루기 때문이다. 일반적으로 시장 중심의 시스템을 가진 우리들도 무엇에 돈을 지불할지, 그리고 무엇에 돈을 지불하지 않을 것인지에 대한 까다로운 질문을 피할 수 없다(‘기적의 약에 가격 책정하기’ 박스 기사를 참조하라).

의료비와 그에 따른 가치의 상관관계를 신중하게 따져볼 필요가 있다. 이는 의약품뿐만 아니라, 가장 비싼 의료 서비스 등 모든 요소를 평가하는 데 도움이 될 수 있기 때문이다. 예를 들어, 장기 이식은 일반적으로 100만 달러 이상의 비용이 든다. 일류 병원의 중환자실에서 한 달간 치료를 받으면, 수백만 달러의 비용이 들 수 있다. 그럴만한 가치가 있나? 가격을 판단할 때, 우리는 무엇을 얻을지, 그리고 무엇을 포기할지를 고려해야 한다. 즉, 포기하는 대신 무엇을 얻을 수 있는지를 판단하는 것이다. 경제학자들은 이를 “기회비용”이라고 부른다. 펜실베이니아 주립대학과 영국 요크대학 연구원들은 미국의 의료비에 따른 기회비용을 달러로 계산했다. 그 계산은 ‘질보정수명(Quality-Adjusted Life YearㆍQALY)’이라는 개념에 기초를 뒀다. ICER도 의약품의 가격이 가치가 있는지를 평가하기 위해 이 개념을 활용하고 있다. 

이 개념에 따라 치료가 수명을 얼마나 연장할 것인지 파악해보자. 먼저 0과 1 사이의 인수를 곱해라. 1은 해당 치료 기간 동안의 완벽한 건강을 나타내고, 0은 죽음을 나타낸다. 그 결과를 치료 비용과 비교해라. 그러면 치료제의 QALY당 비용을 얻을 수 있다. 의료 경제학자들은 이 숫자를 증분 비용 효과비(Incremental Cost Effectiveness Ratioㆍ공교롭게도 약자가 단체 이름인 ICER와 동일하다)/*역주: QALY가 1년 높아지는데 들어가는 비용/라고 부른다. 좀 더 많은 계산을 하다 보면, 한계점을 찾을 수 있다. 즉 QALY당 비용 이상의 치료는 기회비용이 너무 높기 때문에, 그 비용을 다른 비용 대비 더 효과적인 치료에 지출해야 한다는 의미다. 연구진은 미국의 QALY당 비용이 10만~15만 달러라고 밝혔다.

목숨에 값을 매기는 건 야만적인 일인가? 아니면 필수불가결한 것인가? 건강보험개혁법의 내용에 따르면, 메디케어가 QALY당 비용이라는 개념을 사용하는 건 불법이다. 미국 보훈부는 QALY당 10만~15만 달러의 제한을 두고 약값을 산정한 다음, 약가 협상에 이 개념을 사용한다. 케어마크는 이를 활용, 어떤 약품을 최우선 처방 목록에 포함할지 결정한다. 뉴욕 주의 의약품 안전사용서비스위원회는 낭포성 섬유증 치료를 평가하기 위해, 이 개념을 사용했다. 예를 들어, 영국 국립보건관리원은 QALY당 비용이 2만~3만 파운드(2만 8,000~4만 1,000달러) 이상인 치료는 잉글랜드와 웨일즈 국립보건서비스에서 적용되지 않도록 권장하고 있다.

대부분의 국가들이 이런 복잡한 계산에 몰두하는 이유는 가격과 가치를 결정하는 통상적인 방법, 즉 시장 원리가 제대로 작동하지 않기 때문이다. 심지어 미국에서도 대다수 사람들은 거의 전적으로 시장 원리에서 벗어나 있다. 대부분은 보험 가입을 하지 않는다. 그들은 고용주나 연방정부를 통해 보험에 가입한다. 자가 지출은 전체 의료 지출의 13%에 불과하다. 다른 누군가가 의료 지출의 87%를 부담하고 있기 때문에, 대부분의 사람들은 의료 서비스 선택에 신중할 필요가 없다. 경제적으로 실제 소비자인 환자가 의료 시장에서 큰 역할을 못하는 셈이다.

이런 추세는 바뀌지 않을 것 같다. 이는 미국이 일종의 ‘전국민 건강보험제도’를 채택할지에 대한 중대한 문제를 제기한다. 바이든 행정부는 잠재적으로 그런 방향으로 가기 위해 상당한 조치를 취할 것이다. 신경외과 의사이자 병원 임원 출신인 앨런 스캐로는 "우리는 점점 더 정부가 관리하는 보건 시스템을 향해 가고 있다고 생각한다"고 지적했다. 피터슨 의료센터의 제이 원트도 이 의견에 동의한다. 그는 "우리가 일종의 전국민 건강보험제도로 가고 있다고 생각한다"며 "그것이 우리가 국가로부터 기대하는 가치와 일치한다고 생각한다. 다만 정부가 보험을 혼자 감당하기 보단, 현재처럼 민간 주도의 다양한 방식이 존재할 것이라고 믿는다”고 밝혔다. 

PwC 보건 연구소의 벤저민 이스거 Benjamin Isgur는 정부 주도의 방식을 찬성하지 않는다. 그는 "우리는 행복한 방식을 이미 찾았다"며 "우리는 정부와 민간이 서로 얽혀 있는 매우 독특한 시스템을 갖고 있다. 물론 그것이 항상 잘 작동하는 것은 아니다. 하지만 미국인의 정서상, 그것은 모두를 만족시킨다. 동시에 모든 사람들의 불만을 사기도 한다. 그래서 계속 유지될 것 같다”고 평가했다.

치열한 논쟁이 이어지는 와중에도, 어떤 것이 잘못되어 있기 때문에 대형 제약사와 대형 병원들이 서로를 비난한다는 사실을 잊어서는 안 된다. 그 문제를 해결하는 일은 큰 도전과제다. 어쩌면 비난을 하는 것보다 훨씬 더 어려운 일이 될 것이다.

▲'기적의 약' 가격 책정하기

왜 미국의 가장 비싼 의약품은 그만한 가치를 가질까

졸겐스마 Zolgensma가 사회에 미치는 순기능은 무엇일까? 이것은 미국에서 가장 비싼 약으로, 1회 투여 가격이 210만 달러에 이른다. 제약업계 공룡기업 노바티스가 만든 이 유전자 치료제는 ‘척추근육위축증(Spinal Muscular AtrophyㆍSMA)’이라고 불리는 영유아 희귀병을 치료한다. 국립보건원은 이 병에 대해 최악의 경우 ‘피해 아동들이 절대 앉거나 서지 못한다. 대부분은 보통 2세 이전에 호흡부전으로 사망한다’고 설명한다.

오늘날 의사들은 졸겐스마 1회 투여로 그 아이들이 어른으로 성장하는 모습을 상상할 수 있게 됐다. 피터슨 의료센터의 제이 원트 소장은 "그 뿐만이 아니다. 그 아이들은 궁극적으로 걷게 될 것"이라며 "어느 정도 가격이면 아이들이 걷거나 그들이 갖지 못했던 삶을 살 수 있도록 도울 수 있을까"라고 반문했다.

그런 질문들에 쉽게 답할 수 없을지도 모르겠다. 하지만 임상경제검토연구소(ICER)는 답을 내놓으려 시도하고 있다. 의약품이 그만한 가치가 있는지 평가하는 것이다. 공식 권한이 없는 독립적인 비영리 단체이지만, 이 연구소의 분석은 가격 결정에 영향을 미친 것으로 보인다. ICER의 데이비드 휘트랩 부소장은 “우리가 분석하는 의약품들 가운데 25~30% 정도만이 제값을 하고 있다고 판단한다”고 설명했다. 졸겐스마는 그런 의약품들 중 하나이다. 그는 “그 약값이 편익과 일치한다”고 덧붙였다.

그는 "시장에는 훨씬 더 저렴해 보이는 의약품들이 있다. 하지만 그 의약품들은 의료 시스템에 큰 도움이 되지 못한다. 따라서 가격을 인하해야 한다. 그래야 졸겐스마 같은 의약품들을 살 수 있다"고 강조했다. —G.C.